Отчет о собственном капитале - форма N 5 - страхование (Приложение N 5 к Приказу министра финансов от 19.03.2009 г. N 37, зарегистрированному МЮ 20.04.2009 г. N 1945)

Кодлар

______________20___ йил учун

Коды

за _____________ 20___года

БҲУТ бўйича 5-шакл

О710005

Форма N 5 по ОКУД

Суғурталовчи

КТУТ бўйича

Страховщик ______________________________________

по ОКПО

Тармоқ

ИФУТ бўйича

Отрасль __________________________________________

по ОКЭД

Ташкилий-ҳуқуқий шакли

ТҲШТ бўйича

Организационно-правовая форма ___________________

по КОПФ

Мулкчилик шакли

МШТ бўйича

Форма собственности _____________________________

по КФС

Вазирлик, идора ва бошқалар

ДБИБТ бўйича

Министерства, ведомства и другие __________________

по СООГУ

Солиқ тўловчининг идентификацион рақами

СТИР

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

Ҳудуд

МҲОБТ

Территория

СОАТО

Манзил

Жўнатилган сана

Адрес ___________________________________________

Дата высылки

Ўлчов бирлиги, минг сўм

Қабул қилинган сана

Единица измерения, тыс. сум.

Дата получения

Тақдим қилиш муддати

Срок представления

Кўрсаткичлар номи

Наименование показателей

Сатр

коди

Код

стр.

Устав

капитали

Уставный

капитал

Қўшилган

капитал

Добавленный

капитал

Захира

капитали

Резервный

капитал

Тақсимланмаган фойда

(қопланмаган зарар)

Нераспределенная прибыль (непокрытый

убыток)

Сотиб олинган

хусусий

акциялар

Выкупленные

собственные

акции

Мақсадли

тушумлар ва

бошқалар

Целевые

поступления и

прочие

Жами

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Йил бошидаги қолдиқ

010

Остаток на начало года

Қимматли қоғозлар эмиссияси

020

х

х

х

х

Эмиссия ценных бумаг

Узоқ муддатли активларни қайта баҳолаш

030

х

х

х

х

х

Переоценка долгосрочных активов

Устав капиталини шакллантиришда пайдо бўлган валюта курси фарқлари

040

х

х

х

х

х

Валютная курсовая разница при формировании уставного капитала

Захира капиталига ажратмалар

050

х

х

х

х

Отчисления в резервный капитал

Ҳисобот йилининг тақсимланмаган фойдаси (қопланмаган зарари)

060

х

х

х

х

х

Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток) отчетного года

Текинга олинган мол-мулк

070

х

х

х

х

х

Безвозмездно полученное имущество

Мақсадли фойдаланиш учун олинган маблағлар

080

х

х

х

х

х

Полученные средства по целевому назначению

Тўланган дивидендлар

090

х

х

х

х

х

Дивиденды уплаченные

Хусусий капитал шаклланишининг бошқа манбалари

100

Прочие источники формирования собственного капитала

Йил охиридаги қолдиқ

110

Остаток на конец года

Хусусий капиталининг кўпайиши (+) ёки камайиши (-)

120

Увеличение (+) или уменьшение (-) собственного капитала

МАЪЛУМОТ УЧУН:

СПРАВОЧНО:

Чиқарилган акциялар сони, дона

130

х

х

х

х

х

х

Количество выпущенных акций, шт.

шу жумладан:

в том числе:

Имтиёзли

131

х

х

х

х

х

х

Привилегированные

Оддий

132

х

х

х

х

х

х

Простые

Акциянинг номинал қиймати

140

х

х

х

х

х

х

Номинальная стоимость акции

Муомаладаги акциялар сони, дона

150

х

х

х

х

х

х

Количество акций в обращении, шт.

шу жумладан:

в том числе:

Имтиёзли

151

х

х

х

х

х

х

Привилегированные

Оддий

152

х

х

х

х

х

х

Простые

Раҳбар

Руководитель _____________________

М.Ў / М.П. (муҳр мавжуд бўлган тақдирда / при наличии печати)

Бош бухгалтер

Главный бухгалтер ________________