_____________________________________

                                 (ташувчи номи) 

"____"________________________20___й. 

___________________-сонли йўл варақасига

Буюртмачи _____________________________ 

                       (автотранс. вос. буюртма қилган ташкилот

                                      номи ёки шахснинг Ф.И.Ш.)

Автотран. Вос. "___" ________ 20__й. соат

_____ _____ дақиқада тақдим этилсин.

манзил бўйича:_________________________

_______________________________________

ҳузурига _______________________________

_______________________________________

одамни сафарга олиб чиқиш учун ________

________________________ йўналиши бўйича

даврга _____________________________

Паркдан чиқиш соат______ ______ дақиқада.

Диспетчер имзоси _______________

Автотр. вос. соат_____ ______дақиқада келди.

Спидометр кўрсаткичи _________________км.

ҳайдовчи дам олишига танаффус соат ____

___дақиқадан.  соат ______ _____дақиқигача. 

Ишни "____"_____________20___й. 

соат ______ _____дақиқада якунлади. 

Спидометр кўсаткичлари ______________км.

_______________ча йўловчини ташиди

Ишни якунлаган пункт __________________ 

_______________________________________ 

Буюртмачи _________________

МЎ (муҳр мавжудлигида) (имзо)

_________________________________ _____ та

йўловчи ташишлди _______ йкм  наряддаги

соатлар____________ ташишларнинг умумий

масофаси ____________ (ноль босиб ўтилган

йўл билан)  шу жум. Режадан ортиқ ________ 

Машина-соатлар нарҳи _________________

режадан ортиқ босиб ўтилган йўл нарҳи______________ Ташишларнинг умумий

нарҳи _______________   Эск.бўлими

бошлиғи_________________   катта

диспетчер_________________